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आवेदन-पत्र
6.5(B) हस्तलिखित मैन्युअल अन्य पिछडे़ वर्ग के लिये जाति प्रमाण पत्र की डिजिटल प्रति प्रदान करना
संदर्भ :- लोक सेवा प्रबन्धन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी - 6 दिनांक 10.04.2013
महोदय,
           मैं अन्य पिछड़ा वर्ग के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ । इस संबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :-
1. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :-
श्री/श्रीमती/कुमारी
*
नाम(हिंदी में)
*
पिता का नाम(हिंदी में)
*
माता का नाम(हिंदी में)
*
नाम (अंग्रेजी में)
*
पिता का नाम(अंग्रेजी में)
*
माता का नाम (अंग्रेजी में)
*
जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)
*
जन्म स्थान
*
धर्म
*
जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित
*
सरनेम
*
वर्तमान पता
मकान क्रमांक/मोहल्ला
*
जिला
*
तहसील
*
क्षेत्र (ग्राम/नगर)
*
ग्राम/नगर का नाम
*
यदि नगर है, तो वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
2. क्या आवेदक/आवेदक का परिवार मध्य प्रदेश में राष्ट्रपति द्वारा अन्य पिछड़ा वर्ग की जातियों की अधिसूचना क्रमांक एफ 8-7-पच्चीस-4-84 जारी करने की तिथि 26/12/1984 से मध्य प्रदेश में निवासरत था? *
2.1 यदि हां, तब दिनांक 26.12.1984 की स्थिति में मध्य प्रदेश में निवास का पता
निवास का पता और वर्तमान पता एक ही हो तो चेक करें
मकान क्रमांक/मोहल्ला
जिला
तहसील
क्षेत्र(ग्राम/नगर)
ग्राम/नगर का नाम
यदि नगर है, तो वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
3. आय/ सम्पत्ति (Income /Wealth)
(i) सभी स्त्रोतों से परिवार की वार्षिक आय (रुपये में)
(कृषि वेतन एंव कृषि आय को छोड़कर)
(ii) क्या आवेदक करदाता हैं ?
(iii) क्या आवेदक पर सम्पत्ति कर अधिनियम के प्रावधान लागू होते हैं ?
(iv) अन्य कोई विवरण

Max Length 180 characters

4. हितग्राही का समग्र नम्बर
5. हितग्राही का आधार नम्बर
6. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र का प्रकरण क्रमांक *
7. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र जारी दिनांक *
8. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हे
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Friday, May 17, 2024 5:10 PM







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