आवेदन-पत्र
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(14.1-A) लाडली लक्ष्मी योजना के अंतर्गत स्वीकृति जारी करना (प्रथम कन्या प्रकरण में)
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| मैं अपनी पुत्री/आश्रम की बालिका का पंजीकरण, "लाडली लक्ष्मी योजना" में करना चाहता/चाहती हूँ । इसके लिए विवरण निम्नलिखित है । |
=== हितग्राही का आधार नम्बर === |
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| 1. बालिका का नाम * |
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| 2. बालिका का जन्म दिनांक (DD/MM/YYYY) * |
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| 3. बालिका की माता का नाम * |
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| 4. बालिका की माता की आयु * |
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| 5. बालिका के पिता का नाम * |
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| 6. बालिका के पिता की आयु * |
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| 7. बालिका के माता पिता के निवास का पूर्ण पता * |
Max Length 180 characters |
| पिनकोड |
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| आंगनबाड़ी केंद्र * |
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| 8. आंगनबाड़ी क्षेत्र में कब से निवास करते है * |
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| विगत कितने वर्षो से |
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| 9. आवेदक का वर्ग * |
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| 10. आवेदक की अनुमानित वार्षिक आय * |
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| 11. क्या बालिका के माता पिता आयकर-दाता है । * |
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| 12. क्या बालिका के माता पिता बी.पी.एल कार्ड धारक है । * |
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13. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय) |
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| 14. बालिका का फोटोग्राफ |
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| आवेदक का प्रमाण पत्र |
| 1) प्रमाणित किया जाता है कि, मैं आयकर दाता नहीं हूँ एवं मेरे द्वारा दिये गये उक्त सभी तथ्य सही है, अगर इन तथ्यों में किसी भी प्रकार कि कोई विसंगति या झूठ पाया जाता है तो उसके लिये मैं व्यक्तिगत रूप से जिम्मेदार हूँ और मुझे प्राप्त समस्त लाभ सरकार को वापिस देने के लिए सहमत हूँ । |
| 2) कोई विसंगति या झूठ पाए जाने पर मेरे द्वारा दिया गया आवेदन-पत्र किसी भी समय रद्ध किया जा सकता है । |
| 3) यह भी प्रमाणित किया जाता है कि मेरे द्वारा किसी अन्य आंगनबाड़ी से आवेदन प्रस्तुत नहीं किया गया है । |
| दिनांक | आवेदक का नाम | | | | | | हस्ताक्षर |
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| आवेदक का घोषणा पत्र |
| मैं घोषणा करता हूँ /करती हूँ कि, |
| 1) मेरे परिवार द्वारा द्वितीय प्रसव पर परिवार नियोजन अपना लिया जावेगा/मेरे परिवार द्वारा परिवार नियोजन अपना लिया गया है । |
| 2) अपनी पुत्री को नियमित रूप से आंगनबाड़ी में भेजुगा/भेजुगी तथा उसे, निरंतर पढ़ाऊंगा/पढ़ाऊंगी- लिखाऊंगा/लिखाऊंगी । |
| 3) मैं घोषणा करता हूँ /करती हूँ कि, अपनी पुत्री कु. * |
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| का विवाह, निर्धारित न्यूनतम आयु 18 वर्ष के पश्चात ही करूँगा/करुँगी । |
| 4) मैंने योजना की शर्तो को भली भाँति समझ लिया है, यदि मेरी पुत्री पात्रता शर्तो का पालन करने में विफल रहती है तो उसके नाम से जारी किये गए प्रमाण पत्र शासन वापस लेने हेतु अधिकृत होगा । |
| 5) बालिका की मृत्यु अथवा पात्रता शर्तो के पालन न कर पाने की स्थिति में तत्काल सुचना आंगनबाड़ी कार्यकर्ता को दूँगा/दूँगी । |
| दिनांक | आवेदक का नाम | | | | | | हस्ताक्षर |
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| आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) : |
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