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आवेदन-पत्र
6.1 क़ानूनी बाध्यता के कारण स्थानीय निवासी प्रमाण-पत्र जारी करना
महोदय/महोदया,
           मेरे बारे में विवरण निम्नानुसार है । मेरे द्वारा संपादित शपथ पत्र संलग्न है । यह निवेदन है कि मुझे मध्यप्रदेश का स्थानीय निवासी प्रमाण पत्र प्रदाय करने का कष्ट करें -
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. नाम *
2. पिता/पति का नाम *
3. जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) *
4. निवास का पूरा पता
   (अ) मकान नं. *
   (ब) मोहल्ला *
   (स) ग्राम/शहर का नाम *
   (द) तहसील *
   (इ) जिला *
5. पति/पत्नी का विवरण
   (अ) नाम
   (ब) आयु (वर्ष में)

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: https://mpedistrict.gov.in Friday, January 17, 2025 2:53 AM